С 23 по 26 ноября 2016 года в Берлине был проведен очередной конгресс  немецкого общества психиатрии и психотерапии, психосоматики и неврологии «DGPPN 2016».  

Мероприятие является ежегодным и для специалистов из Беларуси предусмотрена возможность получения грантов, покрывающих расходы на проживание и дорогу, а, также, отсутствие взноса на участие. 

Программа конгресса была очень насыщенной с первого до последнего дня. Любой участник мероприятия, после регистрации, получал программу и мог ориентироваться в посещении необходимых для него мероприятий: посещение зала для устных выступлений, зал для постеров, презентации разработок современного медицинского оборудования и лекарственных препаратов, медицинской литературы и многого другого. 

На конгрессе DGPPN в Берлине традиционно были представлены лекции и воркшопы практически по всем аспектам психиатрии и психотерапии, от истории психиатрии до новейших методов диагностики и лечения психических расстройств. Программа конгресса включает лекции как на немецком, так и на английском языке. Среди запомнившихся были лекция британского психоаналитика, директора центра Анны Фрейд профессора Питера Фонаги (Peter Fonagy) «Психотерапия в социальном контексте: роль эпистомологического доверия в процессе изменений при психо-социальных интервенциях» и лекция голландского клинического психолога и психотерапевта, работающего в научно-исследовательской группе по лечению травмы при психозе,  Пауля де Бонта (Paul de Bont) «Терапия травмы у пациентов с шизофренией и посттравматическим стрессовым расстройством». 

Часть лекции П. Фонаги затрагивала рассмотрение терапии, основанной на ментализации (MBT – mentalization based treatment) (Ментализация — это имажитивная форма умственной деятельности, позволяющая воспринимать и интерпретировать человеческое поведение с точки зрения его внутренних интенциональных состояний, например, потребностей, целей, желаний, чувств, представлений. Т.е. это способность представлять психическое состояние самого себя и других людей). Данный вид терапии, хотя и базируется на психоаналитических концепциях, может и применяется не только психоаналитиками, эффективен при лечении пограничного расстройства личности. К примеру, процент пациентов, повторно совершавших суицид в течение 3 лет после лечения среди тех, кто получал MBT, был почти в 10 раз ниже (p<0.001), чем у пациентов, получавших стандартное лечение (Bateman & Fonagy (2008) American Journal of Psychiatry). Также после прохождения MBT эти пациенты были намного успешнее в плане трудоустройства и продолжения учебы. Эффективна данная терапия и при коморбидном антисоциальном расстройстве личности: через 18 месяцев после прохождения лечения у пациентов, проходивших MBT, уровень серьезных клинических проявлений (самоповреждающее поведение, суициды, повторные госпитализации) был в 3 раза ниже, чем в контрольной группе (Bateman & Fonagy (2016) BMC Psychiatry). 

Далее в лекции излагались представления о роли ментализации, привязанности и эпистомологического доверия в процессе развития человека и в психотерапии. Так, привязанность больше не рассматривается как универсальный инстинкт, а ее нарушения – как ядро развития психопатологии. Последние исследования показывают, что долгосрочные отношения между привязанностью в младенчестве и статусом привязанности в подростковом возрасте и во взрослой жизни носят сложный характер. Вполне вероятно, что существует связь между колеблющейся привязанностью, генами и социальной средой на протяжении всей жизни. Привязанность лучше рассматривать как стратегию, различное социальное окружение, скорее всего, вызвает различные стили привязанности - те, которые являюся более адаптивными.

Эти взгляды не умаляют важность привязанности, но роль привязанности рассматривается с совершенно иной точки зрения. Надежная привязанность создает условия для укрепления ментализации. А новым универсальным инстинктом называется коммуникация. Именно коммуникация определяет отношения привязанности. 

Надежная привязанность и способность к ментализации обеспечивают развитие эпистомологического доверия, то есть доверия к достоверности и личной значимости знаний, передаваемых в межличностных отношениях. Эпистемологическое доверие обеспечивает социальное обучение в постоянно меняющемся социальном и культурном контексте и позволяет людям извлечь пользу из их социальной среды. Оно обеспечивает новую форму эволюции, базирующуюся на обучении и передачи культуральных знаний. Эпистемологическое доверие позволяет получателю сообщаемой информации ослаблять естественную, эпистемологическую настороженность - бдительность, которая служит самозащитой и в природе, потому что, в конце концов, не в наших интересах верить всему без разбора. Ослабление эпистемологической настороженности позволяет признать, что то, что нам говорят, для нас очень важно.

С точки зрения психопатологии, наиболее важное последствие развития триады привязанности, ментализации и эпистемологического доверия заключается в последствиях поломки в формировании эпистемологического доверия. Многие, если не все, виды психопатологии можно охарактеризовать с помощью временного или постоянного срыва эпистемологического доверия и процесса социального обучения.

В этом смысле многие формы психического расстройства могут быть рассмотрены как проявления недостатков в социальной коммуникации, вытекающих из эпистемологического недоверия, гипернастороженности или эпистемологического замораживания - полной неспособности доверять другим как источникам знаний о мире. Это характеризует многих людей с выраженной травмой и личностными проблемами. Например человек, который был травмирован в детстве, имеет мало оснований доверять другим и отклоняет информацию, которая не согласуется с ранее существовавшими верованиями. Как терапевты, мы можем считать таких людей "труднодоступными", но они просто демонстрируют приспособление к социальной среде, где информация от объектов привязанности, вероятно, постоянно вводила их в заблуждение.

Также указывалось, что именно эпистемологическое недоверие вероятно лежит в основе P-фактора, общего фактора психопатологии, который охватывает предрасположенность к любой форме психопатологии (Sharp et al., 2015 Journal of abnormal psychology, Patalay, Fonagy, Deighton, Belsky, Vostanis and Wolpert (2015), Castellanos-Ryan, N. et al. (2016).

Таким образом, создание эпистемологического доверия может быть основой всех эффективных психотерапевтических вмешательств. Психотерапия в ее многочисленных формах может быть просто специализированным вариантом деятельности, которая исторически была частью репертуара коммуникативного поведения в течение очень долгого времени, - обращаться к другим в случае необходимости понять, что происходит с нами. Это поиск перспективы и уверенность в чужом социальном знаниии, возможные при достаточном уровене эпистемологического доверия.

Лекция «Терапия травмы у пациентов с шизофренией и посттравматическим стрессовым расстройством» посвящена избегаемой в психиатрии практике работы с травмой у пациентов с психозом. Врачи часто полагают, что разговор о травме может лишь привести к ухудшению состояния пациента. При этом не учитывается тот факт, что жестокое обращение в детстве и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) широко распространены среди людей, страдающих психозами. Так, в исследовании 2806 пациентов с психотическимим расстройствами (de Bont et al. (2015) Br J Psychiatry) история сексуального насилия была обнаружена в 32,8% случаев, физического – в 41,6%, эмоционального – в 57,9%, выраженное отсутствие заботы и пренебрежение – 30,7% (в среднем у пациентов в анамнезе присутствовало сочетание более 2 видов насилия) . Тяжелая детская травма является предиктором повторной подверженности насилию, а ПТСР является медиатором между травмой и ревиктимизацией. Многие пациенты с психозом застревают в порочном круге "стабильной нестабильности" и ревиктимизации до тех пор, пока не лечится посттравматическое стрессовое расстройство. Также большинство людей, страдающих психозами, повторно травмируются через свой психотический опыт, когда галлюцинаторно-бредовые переживания воспринимаются как реальная угроза жизни, и опыт нахождения в психиатрической системе. В клинической практике, однако, в этой группе людей 96,9% коморбидного ПТСР пропускается. Поэтому работа с травмой, судя по результатам исследования, должна не избегаться, а наоборот, быть частью лечения.  

В исследовании голландских ученых изучались негативные побочные эффекты терапии, фокусированной на травме (TFT- trauma-focused treatment). В группе участников находились пациенты со следующими дагнозами: 61.3% шизофрения, 29.0% шизоаффективное расстройств, 4.5% биполярное расстройство с психотическими симптомами, 2.6% психотическое расстройство неуточненное, 1.9% депрессия с психотическими симптомами, и 0.6% преходящее психотическое расстройство. На момент начала проведения терапии у участников в 61.9% случаев были симптомы бреда, в 40.0% - слуховые галлюцинации, уровень суицидального риска от среднего до выраженного  (45.2%,), средняя или тяжелая депрессия (78.7%) и злоупотребление или зависимость от ПАВ (24.5%).  Большинство участников было подвергнуто в детстве тяжелой и повторяющейся травматизации, и все они полностью выполняли критерии для постановки диагноза хронического ПТСР. В качестве метода терапии использовалась десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) длительностью 8 сеансов. 

Результаты проведения лечения были таковы, что любые симптомы обострения происходили чаще в группе пациентов, не получавших TFT. После 1 сеанса терапии, симптомы обострения ПТСР были редкостью. Не было никакого увеличения галлюцинаций, диссоциации или суицидальности, даже тяжелая паранойя уменьшилась в течение периода лечения и после его окончания. Удивительно, но у участников, получающих TFT, уменьшились шансы повторно стать жертвой насилия (OR =0.40, P= 0,035). 

То есть пациенты с психозами могут получать безопасное и эффективное лечение с использованием стандартных ДПДГ протоколов. Однока важно преодолеть свой собственный страх в обнаружении их травмы.

Хотелось бы рассказать о программе психоэмоциональной коррекции методом биологической обратной связи «neurofeedback» , которую нам любезно продемонстрировал доктор Andreas Mehlmann. Суть метода состоит из воздействия на эмоциональную составляющую пациента через заранее выбранную компьютерную программу-симуляцию отображаемую на экране монитора или в устройстве виртуальной реальности, с учетом эмоционального состояния в настоящее время, благодаря работе портативного ЭЭГ аппарата. Возможно также дополнение звуковых и тактильных воздействий. 

Подробности данного метода можно найти тут: www.eeginfo-neurofeedback.de

Также хотелось бы рассказать о методе лечения депрессивных расстройств с помощью метода вагусной стимуляции. Особенностью метода является использование специального устройства, которое ранее использовалось для лечения пароксизмальных состояний. Генератор имплантируется под кожу в области грудной мышцы слева, вторая часть данной системы подводится к блуждающему нерву в области шеи. По заверению разработчиков процесс имплантации не представляет трудностей для опытных специалистов и потенциальных опасностей для пациентов. 

Также интересным и приятным было общение с сотрудниками радиостанции «Radio sonnengrau», которое специализируется на расширении взглядов на проблемы психических заболеваний. Представители данного проекта открыты сотрудничеству со специалистами охраны психического здоровья из любой страны.  

http://www.radiosonnengrau.de

Можно еще много рассказывать о том, что было интересного на DGPPN2016, но рекомендую самим посетить данное мероприятие в следующем году, чего Вам и желаю.

Отчет подготовлен Ниной Крюк, ассистентом УО «ГрГМУ», Владимиром Бут-Гусаим , кафедра медицинской реабилитации УО «ГрГМУ», Ольгой Казаковой УЗ «ГКПД г. Минска».

Комментарии к новости

Комментарии могут читать и оставлять только зарегистрированные пользователи.