В.В. Дукорский, Е.И. Скугаревская, А.Д. Балашов
АНКЕТИРОВАНИЕ ПСИХИАТРОВ ПО АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИНУДИТЕЛЬНЫХ МЕР БЕЗОПАСНОСТИ И ЛЕЧЕНИЯ
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
V.V. Dukorsky, E.I. Skugarevskaya, A.D. Balashov
SURVEY PSYCHIATRISTS ON TOPICAL ISSUES
OF REALIZATION OF INVOLUNTARY TREATMENT
Belarus state medical university

презентация

В статье обсуждаются результаты анонимного анкетирования психиатров по актуальным вопросам принудительных мер безопасности и лечения. В исследовании приняли участие 119 практикующих врачей-психиатров всех областей Республики Беларусь, которые непосредственно участвуют в реализации принудительных мер. В работе дискутируются различия и единство во взглядах специалистов на различные аспекты принудительных мер безопасности и лечения: опасность лиц с психическими расстройствами, оценка риска насилия и уверенность в своих оценках, ответственность психиатра, негласные нормы и современное состояние принудительных мер. Более половины (62%) психиатров считают, что люди с психическими расстройствами опасны для общества. По мнению 52,1% врачей, за общественно опасное деяние совершенное невменяемым никто не должен нести ответственность, 50,4% врачей так считают и в случае совершения повторных насильственных действий. 47,1% респондентов отмечают, что в их практике реализации принудительных мер безопасности и лечения присутствуют негласные нормы. В заключение, на основе результатов анкетирования, рассматриваются приёмы и процедуры, которые будут способствовать оптимизации реализации принудительных мер безопасности и лечения.  

Ключевые слова: принудительные меры безопасности и лечения, общественно опасное деяние, оценка риска насилия, психиатры.  

The paper discusses the results of the survey of psychiatrists on topical issues of compulsory treatment that patients found to be “not legally accountable”. The study involved 119 practicing psychiatrists from all regions of the Republic of Belarus, who were directly involved in the implementation of the involuntary treatment. The following issues of involuntary treatment were discussed: danger of persons with mental disorders, violence risk assessment and self-assessment, the psychiatrist responsibility, informal rules and the current state of involuntary treatment. More than half (62%) psychiatrists believe that people with mental illness are dangerous to society. According to 52.1% of the physicians, for socially dangerous act committed by insanity person nobody should be held responsible, 50.4% of doctors think that this could be applicable to the case of repeated acts of violence.  47.1% of respondents indicated that their practice of involuntary treatment they used some informal rules. In conclusion, on the basis of the questionnaire results, techniques and procedures that would help to optimize the implementation of compulsory treatment were discussed.  

Key words: involuntary treatment, social dangerous act, violence risk assessment, psychiatrists.

Деятельность психиатрической службы в области предупреждения общественно опасных действий (ООД) в настоящее время является наиболее актуальным вопросом для изучения. Принудительные меры безопасности и лечения (ПМБЛ) лиц, признанных невменяемыми являются важной составляющей ограждения общества от ООД. В последние годы проводится множество исследований, посвященных различным аспектам оптимизации принудительных мер. Вместе с тем каких-либо исследований, отражающих деятельность в рассматриваемом аспекте психиатра как основного специалиста, участвующего в реализации ПМБЛ до настоящего времени практически не проводилось. Между тем недостаточность исследований и разработок в этой области самым неблагоприятным образом сказывается на результативности реализации ПМБЛ. Данные обстоятельства послужили серьезным побудительным мотивом к проведению настоящего исследования.

Материалы и методы

Практикующим врачам-психиатрам всех областей Республики Беларусь, которые непосредственно участвуют в осуществлении ПМБЛ, была предложена анонимная анкета, состоящая из вопросов по основным аспектам реализации принудительных мер. Всего в анонимном анкетировании приняли участие 119 врачей-психиатров. Исследуемая выборка специалистов состояла из 55 мужчин (46,2%), и 64 женщин (53,8%). Средний возраст врачей - 42,27±11,80, средний стаж работы по специальности 14,88±11,45 (Mo1=1, Мо2=12, Mo3=20; Me=12,00). Таким образом, в анкетировании приняли участие специалисты, равно представленные по возрасту и полу, в большинстве своем опытные, имеющие достаточно большой стаж работы по специальности. Исследование было проспективным, поперечным, сравнительным. Метод исследования - анкетирование. Различия в частотном распределении внутри признака между группами оценивалась с помощью критерия Пирсона χ2, результаты также представлены в виде отношений шансов (OR) с 95% доверительным интервалом. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica 6.0» и «SPSS 17».

Результаты и обсуждение

Краеугольным камнем в реализации ПМБЛ является концепция опасности. Нигде в мире нет единого понимания опасности и того, какие действия и каких людей следуют считать опасными. Самое большое влияние на общественное мнение в отношении опасности лиц с психическими расстройствами оказывают средства массовой информации (СМИ). Специалисты склонны считать, что во многом именно они ответственны за распространение представления о наличии тесной связи между насилием и психическим расстройством. В литературе приводятся данные исследований, которыми установлено, что в 73% телевизионных сюжетов и 86% текстов печатных изданий, посвященных людям с психическими расстройствами, речь идет о насильственных действиях, особенно часто о серийных или массовых убийствах [1].

Если распространение такого общественного мнения связано с деятельностью современных СМИ, то его возникновение и укрепление в массовом сознании связывают с деятельностью врачей-психиатров. По утверждению французского психолога и философа Мишеля Фуко [2], такое общественное мнение сформировалось благодаря усилиям психиатров XIX века, активно эксплуатировавших понятие «мономания убийства», введенное Жаном-Этьеном Эскиролем. Психиатры использовали это понятие в судах с целью объяснения тяжких преступлений, не имеющих очевидной причины, таких как страсть, выгода или других очевидных для всех мотивов. Единственным симптомом этого психического расстройства было совершенное без видимого мотива убийство. Поэтому психическое расстройство было достаточно убедительной причиной совершения убийства для юристов и остального общества.

Принимая во внимание вышеизложенное, особый интерес представляет восприятие опасности лиц с психическими расстройствами современными психиатрами. На рисунке № 1 представлены ответы врачей на вопрос «Опасны ли люди с психическими расстройствами?». Как видно, более половины врачей (в сумме - 61,3%), так или иначе, считают, что лица с психическими расстройствами опасны. Таким образом, мнения врачей  вполне согласуются с общественным мнением.  


Рис. 1. Оценка опасности лиц с психическими расстройствами по результатам анкетирования врачей-психиатров

На вопрос: «Считаете ли Вы, что наличие психопатологических симптомов делает человека предсказуемым в поведении?» достоверно чаще (χ²=48,58 (p=0,0000); OR=7,37(4,09-13,29)) психиатры отвечали «Нет» (63,9%); «Да, делают предсказуемыми» -  19,3% специалистов; затруднились с ответом 16,8% врачей. Психотические симптомы делают людей предсказуемыми в том смысле, что их обладателей чаще, чем здоровых людей, будут задерживать правоохранители за проявление агрессивного поведения. Так происходит в силу неадекватности поступков, отсутствия критики и как следствие - невозможность избежать ответственности. Несмотря на очень сложную и неоднозначную связь психотических симптомов и насильственных действий [7], следует помнить: если пациент с психотическими симптомами угрожает насилием, это следует воспринимать очень серьезно [9]. В большинстве случаев насильственные действия, приводящие к тяжелым последствиям, совершают те, чьи агрессивные намерения уже известны психиатрам [3].

Далее мы решили поднять, пожалуй, самый обсуждаемый в юридическом и медицинском сообществе [10], а равно и в остальном обществе, вопрос ответственности окружающих за насильственные действия лиц с психическими расстройствами. Очевидно, что более всего эта проблема касается лечащих врачей-психиатров.  


Рис. 2. Ответственность в случае совершения общественно опасного действия по результатам анкетирования врачей-психиатров

На рисунке № 2 представлены ответы специалистов на вопрос: «В идеале кто-либо должен нести хоть какую-нибудь ответственность в случае совершения лицом с психическим расстройством (впоследствии признанный невменяемым) общественно опасного действия?». Большинство психиатров ответили «Нет, никто не должен, это несчастный случай» (χ²=44,54(p=0,0000); OR=8,15(4,2-15,84)). Такая позиция соответствует отечественному законодательству, хотя в юрисдикции некоторых стран существуют иные подходы. В некоторых штатах США (после прецедента 1976 года - Tarasoff v. Regents of University of California) судом для психологов, психиатров и психотерапевтов была предписана обязанность определять «представляет ли их пациент серьезную опасность насилия для других». Параллельно в случае неправильно принятого ими решения (совершение пациентом насильственных действий) предусмотрена ответственность специалиста.

 В Канаде после судебного прецедента 1999 года (Smith v. Jones) психиатрам была вменена обязанность – «защищать», которая заключается в раскрытии конфиденциальной информации (врачебной тайны) об угрозах пациента, высказанных им в процессе лечения. В Великобритании (прецедент 1989 года - Rv. Edgell) - это не обязанность, а исключительное право врача, раскрывать или нет такого рода информацию [4,5].

Последним и самым обсуждаемым случаем является решение Суда города Марсель 2012 года. Французский Суд приговорил психиатра Daniele Canarelli к одному году условного заключения за убийство, которое совершил ее пациент Joel Gaillard страдающий параноидной шизофренией. Помимо условного срока психиатр была обязана выплатить компенсацию 8,5 тысяч евро семье погибшего. Вина психиатра, согласно приговору, заключается в том, что она не сумела вовремя распознать, что пациент представляет опасность для общества. Представители Союза психиатров в свою очередь заявили, что приговор суда делает из психиатров «козлов отпущения». В первый день слушаний у стен суда собрались психиатры с плакатами с надписью: «Черный день для психиатрии» [6].

Далее переходим уже непосредственно к изучению ПМБЛ, в первую очередь мы интересовались основным назначением данных мер. На рисунке № 3 представлены ответы специалистов на вопрос-утверждение «Принудительные меры безопасности и лечения для Вас в первую очередь это -». Врачи предпочитали (χ²=29,44 (p=0,0000); OR=4,79(2,66-8,61)) выбирать вариант: «Верны все ответы». Здесь присутствует интересный факт, так как в этот вариант ответа входит «наказание». Точка зрения врачей может быть объяснена тем, что психиатр более всего заинтересован в скорейшей социализации пациента. Скорейшее выздоровление и реинтеграция в сообщество - это задачи типичные для любого врача. Более того некоторые проведенные исследования показывают, что преступность большой части людей с психическими расстройствами это одно из проявлений общей неспособности адаптироваться к жизни в обществе [3]. В таком свете длительные ПМБЛ воспринимаются психиатрами как противоречащие лечебной составляющей принудительных мер и вероятно воспринимаются как наказание.


Рис. 3. Задачи принудительных мер безопасности и лечения по результатам анкетирования врачей-психиатров

Другим объяснением полученных результатов может быть постепенный интуитивный отход врачей от «низкого порога невменяемости» (традиционная советская и постсоветская психиатрия) и переходу к более строгим критериям «невменяемости». От практикующих специалистов часто можно услышать мнение, что нередко «принудительные меры применяются к преступникам, у которых есть психическое расстройство». Это мнение соответствует формуле «Виновен, но психически болен» (Guilty but Mentally Ill) принятой в юрисдикции многих штатов США.

Далее мы интересовались отношением к состоянию отечественного механизма реализации ПМБЛ. На вопрос: «В общем и целом существующая система реализации ПМБЛ Вас устраивает?» респонденты ответили следующим образом: «Да, вполне  устраивает» (19,3%); «Да устраивает, но реализация принудительных мер требует оптимизации и новых подходов» (47,9%); «Нет, не устраивает, и давно требует изменений» (30,3%); иные варианты ответа были в 2,5% случаев.  

Большинство специалистов (χ²=7,78 (p=0,005); OR=2,12(1,25-3,6)) считают, что реализация ПМБЛ соответствует своим задачам, но требует оптимизации и новых подходов. Анализ зарубежной литературы [4] показал, что общие принципы реализации принудительных мер за рубежом однотипны таковым в России и Беларуси.  

Однако есть несколько отличительных зарубежных, положительно зарекомендовавших себя приемов, которые могут быть использованы и в отечественной практике. В общем виде эти приемы заключаются в использовании структурированных методик оценки риска насилия и проведении оценки полипрофильной комиссией специалистов (куда входит: психиатр, юрист, психолог, социальный работник, представитель местной власти). Эмпирические исследования доказали хорошие прогностические свойства структурированных методик [8,11]. При том благодаря комиссии создается возможность получать полную и разностороннюю информации о пациенте и окружающей его обстановке.  

На вопрос: «Чем Вы руководствуетесь при инициации процесса отмены/изменения вида ПМБЛ?» мы получили следующие ответы: «Своим жизненным опытом и интуицией» – 4,2%; «Научно установленными факторами риска совершения ООД» – 10,9%; 34,4% респондентов отметили, что сочетают оба указанных подхода; 37,8% психиатров выбрали вариант ответа «Руководствуюсь принятыми в моем учреждении стандартами»; 12,7% специалистов указали другие варианты ответа.

В связи с полученными результатами важно отметить, что основная трудность заключается в том, что не существует общих стандартов как вообще по реализации принудительных мер, так и по оценке риска повторных ООД. В белорусском законе «Об оказании психиатрической помощи» (2012) вообще отсутствует положение о прекращении, продлении или изменении вида ПМБЛ, таким образом,  каждое учреждение вынуждено вырабатывать свои собственные стандарты, которые к тому же не закреплены юридически, и даже документально. Такая ситуация требует скорейшего разрешения ввиду часто возникающих юридически спорных ситуаций. 

На вопрос: «Вы всегда уверены в своих решениях относительно окончания/изменения вида ПМБЛ?» достоверно большая часть психиатров (χ²=8,95 (p=0,002); OR=2,2(1,3-3,7)) сообщили, что не всегда уверены, или вовсе не уверены в своих решениях (55,5%). И только 36,1% специалистов констатировали свою полную уверенность. 8,4% респондентов не смогли определиться с ответом на поставленный вопрос.  

Это можно объяснить только тем, что врачи полагаются исключительно на свой субъективный опыт. Однако эта проблема может быть серьезно скорректирована подробной документацией факторов риска и внедрением в практику структурированных методик оценки риска насилия. Но самые безобидные люди порой совершают невероятно жестокие преступления, поэтому создать методики, которые гарантированно во всех случаях предскажут насилие, невозможно.  

На вопрос: «Кто должен нести ответственность (по Вашему мнению), если после прекращения ПМБЛ лицо с психическим расстройством повторно совершает ООД?». распределение ответов представлено на рисунке № 4. Большинство врачей  ответили «Никто не должен, это несчастный случай» (χ²=37,42 (p=0,0000); OR=6,54(3,46-12,38)). Несмотря на отсутствие в отечественном законодательстве такой правовой нормы, так или иначе, ответственность психиатра все равно присутствует. Безусловно, лучшее решение – это разделение ответственности, поскольку насилие, совершаемое людьми с психическими расстройствами, это не чисто психиатрический феномен. Решение об окончании ПМБЛ - это задача посильная только для полипрофильной комиссии (ранее нами описанной). Такой состав комиссии позволяет получить полную и разностороннюю информации о пациенте и ожидающей его в будущем обстановке. 


Рис. 4. Ответственность в случае совершения повторного общественно опасного деяния по результатам анкетирования врачей-психиатров

В отношении «негласных норм» существующих в сфере реализации принудительных мер касающихся сроков ПМБЛ на вопрос: «Существуют ли негласные нормы (в обществе Ваших коллег)?» мы получили следующие ответы: 46,2% психиатров ответили, что таких норм нет; «Чем тяжелее ООД, тем дольше продляются ПМБЛ» (26,9%); «Для каждого ООД есть свой срок ПМБЛ» -  20,2% психиатров; 6,7% врачей указали иные варианты ответа. Таким образом, у психиатров существует много «негласных норм». Полученные данные еще раз свидетельствуют в пользу подробной регламентации всех аспектов реализации ПМБЛ, особенно в отношении досудебного регулирования.

Идею создания специальных судов или вводу должности судьи, который бы преимущественно занимался вопросами, связанными с психиатрическими аспектами и ПМБЛ поддержало 68,1% психиатров (χ²=56,91 (p=0,0000); OR=6,92(3,91-12,28)). Отрицательно отнеслись к идее 8,4% врачей. «Отношусь положительно, но считаю, что это слишком преждевременная идея» - ответили специалисты в 23,5% случаев.

Одним из самых важных аргументов сторонников «психиатрических судов» – они позволяют более рационально использовать финансовые ресурсы, выделяемые на психиатрическую помощь. История психиатрических судов началась в США. Так, первый психиатрический суд появился в 1997 году во Флориде. С 2000 года количество психиатрических судов стало быстро увеличиваться. В настоящее время существует около 150 таких учреждений, и еще несколько десятков планируются создать. Их распространенность очень неравномерна, например, в штате Огайо таких специализированых судов 30, в некоторых других штатах нет ни одного [5].

Таким образом, по результатам проведенного исследования видно, что психиатры склонны считать людей с психическими расстройствами опасными для общества. Врачи часто не уверены в своих решениях относительно ключевых вопросов реализации ПМБЛ. Отсутствие подробной регламентации реализации принудительного лечения привело к установлению негласных норм и стандартов. В целом, по мнению психиатров, реализация принудительных мер соответствует своим задачам, но уже требует оптимизации и новых подходов. В связи с вышеизложенным, внедрение структурированных инструментов оценки риска и создание полипрофильной комиссии специалистов будет эффективным приемом оптимизации принудительных мер. Такой подход позволит группе специалистов составить объективное, систематизированное, обоснованное и унифицированное заключение о существующих рисках в аспекте реализации ПМБЛ.  

Литература

1.  Бартол  К. Психология криминального поведения. - СПб., 2004. - 352 с.

2.  Блэкборн  Р. Психология криминального поведения. - CПб., 2004. - 496 с. 

3.  Гельдер М., Гет Д., Мейо Р. и др. Оксфордское руководство по психиатрии. - Киев, 1999. - 735 с.

4.  Дукорский В.В. Специфика реализации принудительных мер безопасности и лечения в странах англо-саксонского права // Мед. журн.  - 2012. - №1. - С. 29-33.

5.  Мотов В.В. Фундаментальные вопросы американской судебной психиатрии и психиатрии права. – М.: Фолиум, 2008. - 252 c.

6.  Hanson A. Conviction of French psychiatrist no cause for alarm for U.S. psychiatrists // Clinical Times News. - 2012. [journal on-line]; available from http://www.clinicalpsychiatrynews.com/views/shrink-rap-news/blog  

7.  Miller S.L., Brodsky S.L. Risky Business: Addressing the Consequences of Predicting Violence // J. Am. Acad. Psychiatry Law. - 2011. Vol. 39. – P. 396–401. 

8.  Mullen P.E. Schizophrenia and violence: from correlations to preventive strategies // Adv. In Psychiatric Treatment. – 2006. - Vol. 12. – P. 239-248.

9.  Singh J.P. Structured Assessment of Violence Risk in Schizophrenia and Other Psychiatric Disorders: A Systematic Review of the Validity, Reliability, and Item Content of 10 Available Instruments // Schizophrenia Bulletin. -  2011. - Vol. 37. – P. 899–912.

10.  Simon R.I., Gold L.I. Textbook of Forensic Psychiatry. - Washington: American Psychiatric Publishing, 2010. - 726 p.

11.  Troquete N.A.C., Brink R.H.S., Beitema H. et al. Risk assessment and shared care planning in out-patient forensic psychiatry: cluster randomised controlled trial // Br. J. Psychiatry. – 2013. – Vol. 202. – P. 365-371. 




Комментарии к новости

Комментарии могут читать и оставлять только зарегистрированные пользователи.